ПОДОЗИРАНО ЗЛОКАЧЕСТВЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ
Важно за практиката
Диагноза. Диагнозата на злокачествените заболявания само въз основа на клиничните белези често е много трудна. Важно е да се мисли за възможността за злокачествено заболяване, ако симптомите са необоичайни или персистират. Множество злокачествени заболявания могат да се представят с типична картина.
Насочване. Ранната диагноза на злокачествено заболяване в много случаи подобрява прогнозата. Симптомите и проявите на злокачественото заболяване изискват спешно насочване за последващи изследвания и лечение.
Алармиращи симптоми
- Необичайни комбинации на симптоми
- Липса на подобрение на симптомите с времето
- Новопоявил се алармиращ симптом (напр. хематурия, хемофтиза, дисфагия или ректално кървене)
- Три или повече консултации за един и същ проблем
Анамнеза
Повод за консултацията
Знанията на пациента. Разберете вярванията на пациента по отношение на злокачествените заолявания – има много митове за тези болести.
Опасения. Пациентите често се тревожат за възможността да имат раково заболяване. Разберете дали имат конкретни причини, предизвикали тревогите (напр. статия във вестник, диагноза на раково заболяване при приятел или роднина или наличие на рисков фактор, като пушене).
Очаквания. Какво очаква пациентът по отношение на изследване и лечение?
Анамнеза на настоящите оплаквания
Начало. Симптомите на раковите заболявания обичайно започват постепенно и се развиват за седмици и месеци.
Прогресия. Агресивните тумоми могат да растат и да се разпространяват бързо.
Тежест и качество на живот. Колко тежки са симптомите и как се отразяват на качеството на живот? Има ли активности, които пациентът вече не може да извършва?
Контекст. Как симптомите влияят на ежедневието на пациента?
Неспецифични симптоми
Тегло и апетит. Прогресивна, нежелана и необяснима загуба на тегло с или без намален апетит може да бъде симптом на раково заболяване, особено ако няма друга очевидна физическа или психическа причина.
Гадене и повръщане. Те са особено чести при карциномите на горния стомашно-чревен тракт.
Умора. Умората е чест неспецифичен симптом на много ракови заболявания (особено хематологични), но може също така да се дължи на желязодефицитна анемия, причинена от гастроинтестинални тумори.
Фебрилитет и нощни изпотявания. Чести са при хематологичните злокачествени заболявания.
Лимфаденопатия. Увеличени лимфни възли често се дължат на инфекция, но могат да бъдат проява на лимфом или метастатична болест.
Инфекции. Злокачествените заболявания могат да увредят имунната система, да увеличат риска от заразяване и рецидивиращи инфекции.
Рискови фактори за ракови заболявания
Тютюнопушене. Свързано е с множество ракови заболявания (особено белодробен карцином, карцином на пикочния мехур, карцином на маточната шийка, карцином на панкреаса).
Възраст. Много от злокачествените заболявания са по-чести с напредване на възрастта.
Токсини. Питайте за използване на медикаменти, индустриални или професионални вредности. Някои химикали са рискови фактори за карцинома на пикочния мехур. Алкохолът и хроничният хепатит може да доведат до чернодробен рак. Азбестът може да причини белодробен рак.
Предходно злокачествено заболяване. Винаги питайте за лекувано злокачествено заболяване в миналото, тъй като това повишава риска от рецидив.
Белодробен карцином
Кашлица. Хронична, персистираща и резистентна на терапия кашлица е чест симптом.
Хемофтиза. Това е сериозен симптом при настоящи и бивши пушачи над 40 годишна възраст.
Пресипналост. Може да е проява на увреждане на ларингеалния нерв.
Други симптоми от гръдния кош. Питайте за гръдна болка, задух, както и за болка в плешките и предмишниците (тумор на Панкоаст).
Подлежащо респираторно заболяване. Питайте за каквато и да е необяснима промяна в съществуващите симптоми, ако има подлежащо респираторно заболяване, като астма или ХОББ.
Карцином на горния стомашно-чревен тракт
Гастроинтестинални симптоми. Важни симптоми са необяснима болка в епигастриума в съчетание със загуба на тегло (с или без болка в гърба), хронично стомашно-чревно кървене, диспепсия, дисфагия и персистиращо повръщане.
Жълтеница. Наличието на иктер трябва да засили вниманието, особено ако е свързана с други стомашно-чревни симптоми.
Анемия. Необяснима желязодефицитна анемия трябва да породи съмнение за възможен карцином на горния или долния стомашно-чревен тракт.
Карцином на дебелото черво
Ректално кървене. Ясна кръв, капеща в тоалетната чиния, е честа при хемороиди. Ректалното кървене повишава вероятността от рак, ако е свързана с промени в дефекацията (периодични разстройство и запек) при пациенти над 40 годишна възраст. Всяко ректално кървене при пациенти над 60 годишна възраст е подозрително. Кръв, примесена с изпражненията, е суспектна за по-висока лезия.
Промени в дефекацията. Повишен обем на изпражненията и/или повишена честота на изхожданията, персистиращи 6 седмици или повече и без наличие на анални симптоми, е подозрителна за малигнено заболяване, особено при пациенти над 40-годишна възраст и/или ако е свързана с ректално кървене.
Карцином на млечна жлеза
Бучка в гърдата. Мислете за карцином на гърдата, ако бучката персистира след менструация, появи се след менопауза или нараства.
Фамилна анамнеза. Може да има фамилност.
Минала анамнеза. Питайте за бучки, диагностицирани и лекувани в миналото.
Кожни промени. Питайте за деформация на мамилата, секреция от мамилата (особено ако е кръвенистта) или екзематозни промени на кожата унилатерално, които не отговарят на локално лечение.
Гинекологичен карцином
Постменопаузално кървене. Трябва да повиши вниманието, ако жената не приема хормонално-заместителна терапия, кървенето продължава 6 седмици след спирането на терапията или ако жената взема тамоксифен.
Вагинален флуор. Жени с вагинално течение трябва да бъдат подложени на пълен гинекологичен преглед, включително оглед на маточната шийка.
Неясни, необясними коремни симптоми. Подуване, запек, коремна болка, болка в къста и гърба, уринарни симптоми могат да се наблюдават при овариален карцином (особено при жени над 50-годишна възраст), въпреки че доброкачествените причини са много по-чести.
Интерменструално кървене. Питайте за каквото и да е персистиращо интерменструално кървене и промяна в менструалния цикъл. Има ли посткоитално кървене?
Вулва. Всяка необяснима бучка на вулвата или кървяща раничка на вулвата е подозрителна.
Урологичен карцином
Уринарни симптоми. При мъже питайте за симптоми на долните пикочни пътища, като намаляване на струята, хематуриря, често уриниране. Изследван ли е наскоро ПСА? Резидивиращи или персистиращи инфекции на пикочните пътища, особено ако са свързани с хематурия, могат да насочат към раково заболяване.
Тестикуларни маси. Всяко подуване или бучка в тестиса е подозрително.
Пенис. Симптомите на карцинома на пениса са прогресираща улцерация на гланса, тялото или препуциума на пениса. Бучки в кавернозните тела могат да насочат към болест на Пейрони (индурацио пенис пластика).
Хематологични тумори
Общи симптоми. Мислете за хематологичен тумор, ако има симптоми, като нощно изпотяване, хематоми, лесна уморяемост, фебрилитет, загуба на тегло, генерализиран сърбеж, задух, рецидивиращи инфекции, костни болки, алкохол-индуцирани болки или коремни болки – самостоятелно или в комбинация.
Болка в кръста. Компресия на гръбначният мозък или бъбречна недостатъчност може да има при миелом и лимфом и изисква незабавна консултация за уточняване.
Кожен рак
Кожни лезии, които не се лекуват. Всяка кожна лезия, като неповлияваща се от лечение кератинизация или тумор с коричка над 1 см с индурация при палпация трябва да насочи към кожен рак.
Слънчева експозиция. Питайте за подробности за предходна експозиция на слънце и честота на слънчево изгаряне.
Признаци на меланом:
- промяна в размера
- промяна в цвета
- неправилна форма и граници
- неравномерна и тъмна пигментация
- диаметър 7 мм и повече
- промяна в усещането (сърбеж)
- кървене
Карцином в областта на главата и шията
Бучки. Всяка необяснима бучка в шийната област със скорошно начало или предходна недиагностицирана бучка, която се променя за период от 3-6 седмици, е подозрителна. Подозрителни са също така необясними и персистиращи подувания на паротидните или субмандибуларните жлези.
Болка. Всяка необяснима и персистираща болка в гърлото, главата или шията за повече от 4 седмици трябва да насочи мисленето към подлежащо злокачествено заболяване, особено ако е свързана с болка в ушите при нормална отоскопия.
Разязвявания. Всяка необяснима язва в устата, тумор или белег на оралната мукоза, персистиращо повече от 3 седмици, е подозрително, особено ако е свързано с оток или кървене.
Увеличена щитовидна жлеза. Всеки солитарен възел, увеличаващ размера си, анамнеза за облъчване на шията, фамилна анамнеза за ендокринно малигнено заболяване, необяснима пресипналост или промяна в гласа, цервикална лимфаденомегалия, както и бучки при пациенти преди пубертета или след 65-годишна възраст повишават вероятността от тиреоиден карцином.
Други симптоми. Необяснимо падане на зъбите или пресипналост, персистираща за повече от 3 седмици, изисква последващо изследване или консултация. Особено рискови са пациентите с тежка алкохолна злоупотреба и пушачите над 50-годишна възраст.
Мозъчен тумор
Главоболия. Търсете белези на повишено интракраниално налягане (напр. повръщане, сънливост, главоболие свързано с позицията на тялото), шум в ушите, синхронизиран с пулса или други неврологични симптоми, като прилошавания и промяна в личността или когнитивната функция. Всяко главоболие, което се влошава сутрин и прогресира или променя характера си трябва да породи съмнение.
Симптоми от ЦНС. Мислете за възможност за мозъчен тумор, ако има прогресиращ неврологичен дефицит, новопоявили се гърчове, ментални промени, парализа на краниален нерв или унилатерална сензоневрална глухота.
Признаци, насочващи към метастази
Мозък. Питайте за новопоявило се или персистиращо главоболие, припадъци или каквато и да е промяна в личността (виж секцията за мозъчен тумор по-горе).
Кости. Костната болка при метастази често е непостоянна в началото и след това става постоянна. Обичайно държи пациентите будни през нощта. Могат да настъпят патологични фрактури.
Черен дроб. Метастазите могат да не причинят никакви симптоми. Ако има симптоми, те могат да бъдат анорексия, тръпки, гадене, иктер, болка в горния десен квадрант, изпотявания, отслабване на тегло.
Кожа. Могат да се появят нови нодули или нелечими улцеративни кожни лезии.
Социална анамнеза
Дом. Питайте за семейната обстановка и поддържащата мрежа. Домашният живот и хобитата повлияни ли са от някой от симптомите?
Работа. Има ли някакви проблеми с работата? Питайте за експозиция на канцерогени, включително азбест, който е рисков фактор за белодробен рак и мезотелиом.
Изследвания
ПКК. Скорошна ПКК, показваща необяснима анемия с хемоглобин под 110 г/л при мъже и под 100 г/л при жени насочва към възможно злокачествено заболяване. Диференциалното броене може да установи хематологичен рак.
Възпалителнни маркери. Повишена СУЕ или ЦРП предполага общ възпалителен отговор.
PSA. Повишен PSA може да насочи към простатен карцином, особено ако стойността се покачва и са налични уринарни симптоми.
Рентгенография на гръден кош. Търсете сенки, предполагащи белодробен карцином или метастази. Плеврален излив или бавно резорбираща се консолидация могат да бъдат прояви на белодробен карцином.
Цитонамазка. При жени проверете резултатите от последната цитонамазка. Жената включва ли се в скрининговите програми?
Мамография. Достъпни ли са резултатите от последната мамография (само за жени)?
Изследване на стомаха с бариева каша, колоноскопия или гастроскопия. Улцеративен колит и полипозата на дебелото черво могат да повишат риска от колоректален карцином.
Обективно състояние
Общо впечатление
Общо състояние. Търсете прояви на загуба на мускулна маса и оценете общия хранителен статус.
Барабанни пръсти. Може да се развият при белодробен карцином или белодробни метастази.
Витални белези
Температура. Може да е повишена при някои злокачествени заболявания или ако има асоциирана инфекция.
Дихателна честота. Стридор или тахипнея са късни прояви на белодробния карцином.
Кожа
Оглед. Търсете прояви на метастази, като нодули или други нови или неповлияващи се от лечение лезии.
Глава и шия
Склери. Търсете иктер (билиарна обструкция, чернодробно увреждане).
Палпирайте лимфните възли. Цервикална и супраклавикуларна лимфаденомегалия може да е налице при белодробен карцином или лимфом. Лимфни възли, които са увеличени над 2 см, персистират 6 седмици и повече, налице са в много области или са свързани със спленомегалия +/- загуба на тегло насочват към хематологичен карцином.
Подуване на лицето и шията. Подуването на лицето с фиксирано повишено налягане в югуларната вена може да насочи към обструкция на вена кава супериор (напреднал карцином).
Гръден кош
Бели дробове. Аускултирайте за каквито и да е признаци в белите дробове, които биха могли да се дължат на белодробен карцином (напр. бронхиално дишане, монофонично свиркане).
Гърди. При жени, проверете гърдите за бучки. Мислете за раково заболяване при жени на всяка възраст, ако има малка твърда бучка с или без фиксация на надлежащата кожа. Има ли промяна в мамилата или секреция от мамилата?
Корем
Палпация. Търсете систематично епигастрален (напр. стомашен) тумор или тумор в десния долен квадрант на корема (напр. карцином на началния колон).
Черен дроб и слезка. Чернодробните метастази най-често не се установяват клинично. Хепатоспленомегалия може да има при хематологични карциноми.
Ректално изследване. Ректалният преглед е важен при всеки пациент с необясними симптоми, свързани с долния чревен тракт или урогениталнната система. Важни симптоми са възпалителните или обструктивни симптоми на пикочните пътища, еректилната дисфункция, хематурията, болката в кръста, болката в костите и загубата на тегло (особено при напреднала възраст). Палпируема маса в лумена на ректума насочва към карцином на ректума. Пелвикална маса извън чревния тракт по-скоро насочва към урологичен или генитален карцином. При мъже оценете размера, консистнцията и формата на простатата.
Вагинално изследване на жени с подозрителни за карцином симптоми
Инспекция. Търсете вагинални улцерации.
Пелвикално изследване със спекулум. Трябва да се извърши при жени, които имат промени в менструалния цикъл, интерменструално кървене, посткоитално кървене, постменопаузално кървене или влагалищен флуор. Търсете тумори на аднексите и матката, наличие на влагалищна патологична секреция и симптоми на цервикален карцином.
Долни крайници
Отоци по краката. Злокачествените заболявания са рисков фактор за дълбока венозна тромбоза.з
Поведение
Целта на поведението в общата практика е да се намали времето за диагностиката на подозирания туморен процес, да се намали тревожността на пациента и да се подобри прогнозата.
Информиране на пациента
Обяснете на пациента и/или неговите близки, че е необходимо да изключите злокачествено заболяване и за това е необходимо да се направят допълнителнни изследвания в специализирано лечебно заведение. Ако е необходимо, кажете, че повечето от пациентите, които насочвате за специализирана диагностика, се връщат с отхвърлено злокачествено заболяване.
Дайте на пациента и/или неговите близки информация за възможните диагнози – както злокачествени, така и доброкачествени – ако желаят да получат тази информация.
Дайте информацията на достъпен за пациента език.
Назначете контролна консултация след получаване на резултатите от специализираните изследвания в онкологичен център.
Уверете пациента, че оставате на разположение за всичко необходимо занапред. Това може да включва информация, съдействие за извършване на изследвания и консултации, изписване на медикаменти (за лечение на заболяването и за палиативни грижи), подготовка на документация за ТЕЛК и др.
Осигурете спокойна обстановка за разговорите с пациента – запишете час в ненатоварено време, не отговаряйте на телефонни и други повиквания по време на разговора, бъдете откровен и емпатичен, не скривайте съществена информация за заболяването, развитието и предполагаемия изход въз основа на данните, с които разполагате към момента.
Поведение съобразно локализацията на предполагаемия тумор
Тумори на белия дроб и плеврата
- Насочете пациента за уточняване, ако има суспектни данни от рентгенографията ИЛИ ако е над 40 години И има необяснима хемофтиза.
- Назначете спешна рентгенография (да се извърши до 2 седмици), ако пациентът е над 40 години И има 2 или повече необясними симптома от изброените по-долу ИЛИ ако някога е пушил И има един от изброените необясними симптоми: кашлица, умора, задух, гръдна болка, загуба на тегло, загуба на апетит.
- Обмислете назначаване на спешна рентгенография (да се извърши до 2 седмици), ако пациентът е над 40 години И има някой от изброените симптоми: персистираща или рецидивираща гръдна инфекция, барабанни пръсти, супраклавикуларна лимфаденопатия или персистираща цервикална лимфаденопатия, гръдни симптоми, свързани с белодробен карцином, тромбоцитоза.
Насочете пациента за уточняване, ако има суспектни данни за мезотелиом от рентгенография на бял дроб.
Назначете спешна рентгенография (да се извърши до 2 седмици), ако пациентът е над 40 години и има 2 или повече от изброените необясними симптоми ИЛИ ако някога е пушил или е бил изложен на азбест и има 1 или повече от изброените необясними симптоми: кашлица, умора, задух, гръдна болка, загуба на тегло, загуба на апетит.
Назначете спешна рентгенография (да се извърши до 2 седмици), ако пациентът е над 40 години и има: барабанни пръсти, гръдни симптоми, свързани с мезотелиом.
Тумори на горния стомашно-чревен тракт
Насочете пациента спешно (да се извърши в рамките на 2 седмици) за горна ендоскопия за потвърждаване или отхвърляне на карцином на хранопровода, ако: има дисфагия; ако е над 55 години с необяснима загуба на тегло И някой от изброените симптоми: болка в горната част на корема, гастроезофагеален рефлукс, диспепсия.
Обмислете насочване за горна ендоскопия, ако пациентът има или е имал хематемеза.
Обмислете насочване за горна ендоскопия, ако пациентът е над 55 години и:
- има терапевтично резистентна диспепсия ИЛИ
болка в горна коремна половина с нисък хемоглобин ИЛИ - високи тромбоцити с наличие на поне един от следните симптоми: гадене, повръщане, загуба на тегло, рефлукс, диспепсия, болка в горната коремна половина, ИЛИ
- гадене или повръщане в съчетание с поне един от следните симптоми: загуба на тегло, рефлукс, диспепсия, болка в горната коремна половина.
Насочете пациента за потвърждаване или изключване на карцином на панкреаса, ако е над 40 години и има жълтеница.
Предложете спешно извършване на КАТ (до 2 седмици) или спешно ултразвуково изследване, ако КАТ не е достъпна, ако пациентът е над 60 години със загуба на тегло и поне един от следните симптоми: диария, болка в гърба, болка в корема, гадене, повръщане, констипация, новопоявил се диабет.
Насочете пациента за уточняване, ако палпирате туморна маса, която може да бъде свързана със стомаха.
Предложете спешно извършване на стомашна ендоскопия (да се извърши до 2 седмици) за потвърждаване или изключване на стомашен карцином при пациенти с дисфагия ИЛИ пациенти над 55 години със загуба на тегло и поне един от изброените симптоми: болка в горна коремна половина; рефлукс; диспепсия.
Насочете за неспешно извършване на горна ендоскопия за потвърждаване или изключване на стомашен карцином, ако пациентът има или е имал хематемеза.
Насочете пациента за неспешно извършване на горна ендоскопия за стомашен карцином, ако пациентът е над 55 години и има:
- терапевтично-резистентна диспепсия ИЛИ
болка в горна коремна половина в съчетание с ниски нива на хемоглобина ИЛИ - повишени тромбоцити с поне един от изброените симптоми: гадене, повръщане, загуба на тегло, рефлукс, диспепсия, болка в горна коремна половина, ИЛИ
- гадене или повръщане с някой от изброените симптоми: загуба на тегло, рефлукс, диспепсия, болка в горна коремна половина.
- терапевтично-резистентна диспепсия ИЛИ
Назначете спешно ултразвуково изследване (да се извърши до 2 седмици) за потвърждаване или изключване на карцином на жлъчния мехур при пациенти с палпируем тумор в корема, който може да бъде свързан с жлъчния мехур.
Назначете спешно ултразвуково изследване (да се извърши до 2 седмици) за потвърждаване или изключване на чернодробен карцином при пациенти с палпируема маса в корема, която може да бъде свързана с увеличен черен дроб.
Тумори на долния гастроинтестинален тракт
Назначете изследване за окултно кървене при пациенти над 18 години с:
- палпируема коремна туморна маса ИЛИ
- промяна в чревните навици ИЛИ
- желязодефицитна анемия
ИЛИ
- на възраст над 40 години с необяснима загуба на тегло и коремна болка ИЛИ
- пациенти над 50 години с ректално кървене и един от изброените необясними симптоми: коремна болка, загуба на тегло, ИЛИ
- пациенти над 50 години с един или повече от изброените необясними симптоми: ректално кървене, коремна болка, загуба на тегло, ИЛИ
- пациенти над 60 години с анемия, дори при липса на железен дефицит.
Изследването за окултно кървене трябва да се назначи включително при пациенти с отрицателен резултат от предходно изследване в рамките на профилактичния скрининг. На пациенти с палпируема туморна маса в ректума или ануса или необяснима анална улцерация не е необходимо да се предлага изследване за окултно кървене преди насочване за консултация.
В България е масово се извършва качествено изследване за окултно кървене. Ако има възможност за количествено изследване на хемоглобин във фецеса, то е по-информативно.
Насочете пациентите за уточняване за колоректален карцином, ако имат количествен тест за окултно кървене поне 10 мкг хемоглобин за грам фецес.
Пациенти с неизследвана фекална проба или с количествен резултат под 10 мкг хемоглобин за грам фецес следва да бъдат проследени и при наличие на клинично съмнение да не се отлага консултация със СИМП за уточняване.
Ако няма възможност за количествено изследване на хемоглобин във фецеса, насочете за диагностична колоноскопия пациентите с позитивен качествен тест за окултно кървене.
Насочете за уточняване за колоректален карцином пациенти с ректална палпируема маса.
Насочете за уточняване (потвърждаване или отхвърляне на анален карцином) пациенти с необяснима аналнна маса или анална улцерация.
Карцином на гърда
Насочете пациента за доказване или отхвърляне на карцином на гърда, ако:
- е над 30 години и има необяснима болезнена или неболезнена бучка в гърдата ИЛИ
- е над 50 години и има един от изброените симптоми само в едната мамила: секреция, ретракция, други съмнителни промени ИЛИ
- има промени в кожата, които са съмнителни за карцином на гърда ИЛИ
- е на възраст над 30 години с неизяснена бучка в аксилата, ИЛИ
- има неизяснена бучка в гърдата с или без болка.
Гинекологични карциноми
Насочете за диагностика за гинекологичен карцином, ако при физикалното изследване установите асцит и/или тазова или абдоминална маса (нетипична за миома на матката).
Направете изследване, ако жената (особено на възраст 50 и повече години) съобщава за някой от следните симптоми персистира или рецидивира (особено повече от 12 пъти месечно):
- персистиращо коремно подуване (балониране на корема)
- ранно засищане и/или загуба на апетит
- болка в корема или таза
- увеличена уринарна спешност или честота.
Обмислете извършване на изследвания, ако жената съобщава за необяснима загуба на тегло, умора или промяна в чревните навици.
Посъветвайте всяка жена, при която не се подозира овариален карцином, да се върне при своя ОПЛ, ако симптомите й станат по-чести или постоянни.
Направете изследвания за овариален карцином при всяка жена над 50 години, която има симптоми, характерни за дразнимо дебело черво, в последните 12 месеца, защото това заболяване рядко се диагностицира за първи път при жени на тази възраст.
Изследвайте серумния Са125 при жени с вероятност от карцином на яйчника
Ако серумния Са125 е 35 Е/мл или по-висок, насочете за ултразвуково изследване на корема и таза.
Ако при ултразвуковото изследване се подозира овариален карцином, насочете към специализирано лечебно заведение за диагностика на овариален карцином.
Жени, които имат нормален серумен Са125 (под 35 Е/мл) или при серумен Са125 над 35 Е/мл и нормален ултразвуков образ:
- прегледайте внимателно за други клинични причини за симптомите и изследвайте по показания
- ако няма друга видима клинична причина, посъветвайте жената да повтори консултациията, ако симптомите се променят (учестят или станат постоянни)
Насочете жената за диагностика на ендометриален карцином, ако е над 55 години с пост-менопаузално кървене.
Насочете за ултразвуково изследване за ендометриален карцином жени над 55 години с:
- необясними симптоми от вагинален флуор, които се появяват за първи път ИЛИ имат тромбоцитоза ИЛИ съобщават за хематурия, ИЛИ
- имат видима хематурия И ниски нива на хемоглобина ИЛИ тромбоцитоза ИЛИ високи нива на кръвна захар.
Насочете за диагностика за цервикален карцином пациентки с промени в маточната шийка, суспектни за цервикален карцином.
Насочете за диагностика за карцином на вулвата жени с необяснима бучка, улцерация или кървене от вулвата.
Насочете за диагностика за вагинален карцином жени н необяснима палпируема маса във вагината или на входа на вагината.
Урологични карциноми
Насочете пациента за диагностика на простатен карцином, ако при ректално изследване има съмнение за малигненост.
Назначете изследване на PSA и дигитално ректално изследване за простатен карцином пациенти с:
- симптоми на долния уринарен тракт, като никтурия, уринарна спешност, затруднено уриниране, повишена честота на уриниране, ретенция на урина ИЛИ
- еректилна дисфункция ИЛИ
- видима хематурия
Насочете за консултация със СИМП на пациенти със симптоми, свързани с простатен карцином, ако резултатите от PSA са над границите за съответната възраст. Съобразете се с предпочитанията на пациента и коморбидността.
Препоръки за насочване на пациенти в зависимост от възрастта:
- до 40-годишна възраст – по клинична преценка
- 40-49 години – PSA над 2.5
- 50-59 години – PSA над 3.5
- 60-69 години – PSA над 4.5
- 70-79 години – PSA над 6.5
- Над 79 години – по клинична преценка
Насочете пациента за доказване или изключване на карцином на пикочния мехур, ако:
- е на възраст над 45 години и има: необяснима видима хематурия без инфекция на пикочните пътища ИЛИ видима хематурия, която персистира или рецидивира след успешно лечение на инфекция на пикочните пътища, ИЛИ
- е на възраст над 60 години и има необяснима микрохематурия и дизурия ИЛИ повишен брой левкоцити при изследване на ПКК.
Мислете за неспешна консултация за доказване или изключване на карцином на пикочния мехур при пациенти над 60 години с рецидивираща или персистираща инфекция на пикочните пътища.
Насочете за диагностика за бъбречен карцином пациенти над 45 години, които имат:
- необяснима видима хематурия без инфекция на пикочните пътища ИЛИ
- видима хематурия, която персистира или рецидивира след успешно лечение на инфекция на пикочните пътища.
Насочете пациента за диагностика на тестикуларен карцином, ако има безболково увеличаване или промяна във формата или консистенцията на тестис.
Насочете пациента за ултразвуково изследване на тестисите, ако има необясними или персистиращи тестикуларни симптоми.
Насочете за доказване или изключване на карцином на пениса мъже които имат:
- туморна маса или улцерация на пениса, когато е изключена сексуално-трансмисивна инфекция като причина ИЛИ
- лезията персистира след завършване на лечението за сексуално-трансмисивна инфекция.
Кожни карциноми
Насочете пациента за диагностика на малигнен меланом, ако има суспектна пигментирана кожна лезия и скор 3 и повече по Скалата за оценка на вероятността от кожен меланом:
Скала за оценка на вероятността от кожен меланом въз основа на 7 признака:
Големи характеристики на лезията (2 точки за всяко):
- промяна в размера
- промяна във формата
- неправилна пигментация
Малки характеристики на лезията (1 точка за всяко):
- над 7 мм диаметър (най-големия)
- възпаление
- секреция от лезията
- промяна в усещането.
Насочете пациента, ако дерматоскопията насочва към меланом.
Мислете за консултация във връзка с меланом, ако има пимгентирана или непигментирана лезия, насочваща към нодуларен меланом.
Назначете консултация при кожна лезия, която поражда съмнение за сквамозно-клетъчен карцином.
Насочете рутинно за консултация пациента, ако има кожна лезия, суспектна за базоцелуларен карцином. Типични характеристики на базоцецуларен карцином: язва с надигнат заоблен връх, проминиращи фини кръвоносни съдове около лезията, или нодуларна лезия (особено с перлен цвят или подобна на восъчна). Направете спешна консултация, ако има специфични опасения, че забавянето може да има значимо влияние поради фактори като локализиация или размер на лезията.
Злокачествени тумори на главата и шията
Насочете за диагностика на карцином на ларингса пациенти над 45 години с:
- персистираща необяснима промяна в гласа, ИЛИ
- необяснима бучка в шията
Насочете за потвърждаване или изключване на орален карцином пациенти с:
- необяснима улцерация в устната кухина, персистираща повече от 3 седмици, ИЛИ
- персистираща необяснима бучка в шията.
Мислете за спешна консултация (да се проведе до 2 седмици) за диагностика на орален карцином от стоматолог, УНГ или онколог при пациенти, които:
- имат бучка на устните или в устната кухина, ИЛИ
- червени и червено-бели петна в устната кухина, характерни за еритроплакия или еритролевкоплакия.
Насочете пациента за потвърждаване или изключване на карцином на щитовидната жлеза при пациенти, които имат неизяснена бучка в щитовидната жлеза.
Възрастни
Насочете пациента за спешно (до 2 седмици) извършване на ЯМР на мозъка (или КАТ, ако ЯМР е противопоказан) пациенти с прогресивна подостра загуба на централна неврологична функция.
Деца и млади хора
Насочете спешно пациента за консулатция (да се извърши до 48 часа) за изключване на мозъчен тумор или тумор на ЦНС деца и млади хора с новопоявили се отклонения във функцията на малкия мозък или други мозъчни функции.
Хематологични тумори
Изследвайте спешно (до 48 часа) пълна кръвна картина за доказване или изключване на левкемия при възрастни, които имат поне един от следните симптоми: бледост, персистираща умора, необясним фебрилитет, необяснима продължителна или рецидивираща инфекция, генерализирана лимфаденопатия, необясними подкожни хематоми, необяснимо кървене, необясними петехии, хепатоспленомегалия, персистираща или неизяснена болка в кост.
Насочете незабавно деца и млади хора към хематолог за доказване или отхвърляне на левкемия, ако имат необясними петехии или хепатоспленомегалия.
Предложете изследване на ПКК, серумен калций и СУЕ за доказване или отхвърляне на миелом при пациенти над 60 години с продължителна болка в кост, особено болка в кръста, или необяснима фрактура.
Направете до 48 часа електрофореза на белтъци и изследване на белтък на Бенс-Джонс в урината за доказване или отхвърляне на миелом при пациенти над 60 години с хиперкалциемия или левкопения или ускорена СУЕ и клиника, която може да се свърже с миелом.
Насочете пациента към специализирано лечебно заведение, ако резултатите от електрофорезата на белтъците или изследването за белтък на Бенс-Джонс в урината са характерни за миелом.
Насочете за доказване или изключване на нехочкинов лимфом пациенти над 18 години с необяснима лимфаденопатия или спленомегалия. Имайте предвид и наличието на свързани симптоми, по-специално фебрилитет, нощни изпотявания, задух, пруритус, отслабване. При деца и млади хора консултацията трябва да се извърши до 48 часа.
Насочете за доказване или изключване на Хочкинов лимфом пациенти с необяснима лимфаденопатия. Имайте предвид и наличието на свързани симптоми, по-специално фебрилитет, нощни изпотявания, задух, пруритус, отслабване илиболка в лимфни възли, индуцирана от алкохол. Насочете за спешна консултация (до 48 часа), ако симптомите са при деца и млади хора.
Саркоми
Насочете за доказване или изключване на сарком при рентгенови данни, съмнителни за сарком. Децата и младите хора следва да бъдат насочени до 48 часа.
Назначете спешна рентгенография (да се извърши до 48 часа) за доказване или изключване на сарком деца и млади хора с необяснимо подуване на костите или болка.
Насочете за спешно ултразвуково изследване (да се направи до 2 седмици) възрастни с необяснима бучка, която увеличава размерите си. Деца и млади хора трябва да направят изследването до 48 часа.
Насочете за консултация възрастни, ако при ултразвуково изследване се установят находки, характерни за мекотъканен сарком ИЛИ ако находките са неясни, а клиничното съмнение персистира. Деца и млади хода следва да направят консултацията до 48 часа.
Злокачествени заболявания, характерни за детството
Насочете за спешна консултация (да се извърши до 48 часа) със специалист за доказване или изключване на невробластом при деца с палпируема коремнна маса или необяснимо увеличение на коремен орган.
Насочете за консултация с офталмолог за доказване или изключване на ретинобластом при деца с липсващ фундусен рефлекс. Ако има новопоявило се кривогледство заедно с отсъстващия фундусен рефлекс, насочете пациента незабавно.
Насочете за спешна консултация (да се извърши до 48 часа) със специалист за доказване или изключване на тумор на Уилмс при деца, които имат един от следните симптоми
- палпируема коремна маса
- необяснимо увеличение на коремен орган
- необяснима макрохематурия.
Общи симптоми
Пациенти с общи симптоми, като необяснимо отслабване (симптом на колоректален, гастро-езофагеален, белодробен, простатен, панкреатичен и урологичен карцином), необяснима загуба на апетит (симптом на белодробен, езофагеален, стомашен, колоректален, панкреатичен, бъбречен карцином и карцином на пикочния мехур), дълбока венозна тромбоза (свързана с урогенитален, колоректален, белодробен карцином и карцином на гърда):
- търсете допълнителни симптоми, прояви и находки, които могат да ви насочат към най-вероятния карцином, И
- направете спешни изследвания или консултации за доказване или отхвърляне на злокачествено заболяване.
Препоръки за поведение при подозирано злокачествено заболяване – въз основа на симптоми (NICE)
The 10-minute clinical assesment, Knut Schroeder, University of Bristol, 2010
Ръководства за поведение:
Възможен карцином – разпознаване и насочване
Карцином на горните дихателни пътища
Ранен карцином на гърда – диагноза и поведение, подобряване на прогнозата
Карцином на хранопровода и стомаха
Подобряване на прогнозата при хора с кожни тумори, включително меланом
Неутропеничен сепсис при пациенти с карцином
Превенция на колоректален карцином
май 2024 г
